Jabatan Hal Ehwal Pelajar

Transcription

1 Bahagian Pengurusan Perniagaan & Siswaniaga Universiti Utara Malaysia Tel: / 3154 Faks: NO. RUJUKAN : BORANG PERMOHONAN LESEN B (LESEN TANPA PREMIS KEPADA PELAJAR)/ LICENSE B APPLICATION FORM (LICENSE WITHOUT PREMISE FOR STUDENT) Gambar berukuran pasport/ Passport size photo BORANG B (I): PERMOHONAN KALI PERTAMA First-time Application Sila lengkapkan borang permohonan dengan menggunakan dakwat berwarna HITAM dan menggunakan HURUF BESAR. Sila tandakan / pada mana-mana ruang berkaitan. Kindly complete the application form using BLACK INK and in CAPITAL LETTER. Kindly tick / whichever column necessary. BAHAGIAN A: BUTIRAN PERIBADI PEMOHON PART A: APPLICANT PERSONAL DETAILS 1. Nama/Name : (seperti tertera pada K/Pengenalan) (as appeared on Passport No.) 2. No. K/Pengenalan : /Passport No. 3. Tarikh Lahir / : 4. Umur/ : Date of Birth Age (dd/mm/yy) 5. Jantina/Gender : Lelaki/Male Perempuan/Female 6. Taraf Perkahwinan : Bujang/ Berkahwin/ /Marital Status Single Married 7. Kewarganegaraan: Malaysia/ Bukan Malaysia, Nationality Malaysian Non-Malaysian, 8. Keturunan : Melayu/ Cina/ India Lain-lain, /Ethnicity Malay Chinese Indian Others, 9. Alamat DPP : DPP Address Muka Surat 1

2 10. Alamat Tetap : Permanent Address 11. No. Telefon : Mobile No. 12. E-mel : BAHAGIAN B: BUTIRAN AKADEMIK PEMOHON PART B: APPLICANT ACADEMIC DETAILS 13. Matrik No./ : Matric No. 14. Kolej : College 15. Program/ : Program 16. Pengkhususan: : (jika ada)/ Minoring (if any) 17. Semester Terkini/ : 18. Tahun/ : Current Semester Year 19. Kelayakan Akademik/ : Diploma Academic Qualification : STPM : Matriculation Centre : Lain-lain/Others, 20. PMK Terkini/ : Current CGPA Muka Surat 2

3 BAHAGIAN C: BUTIRAN PENGETAHUAN/PENGALAMAN PEMOHON PART C: APPLICANT KNOWLEDGE/EXPERIENCE DETAILS 21. Pernahkan anda mengikuti mana-mana kursus/bengkel/seminar berkaitan keusahawanan/ perundingan? Have you attended any course/workshop/seminar related to entrepreneurship/consultancy? Tidak pernah/never attend Ya, sila nyatakan:/yes, please state: Tahun/ Year Program Penganjur/ Organizer 22. Projek yang pernah dikendalikan (jika ada): Projects that have been conducted (if any): Tahun/ Year Program Penganjur/ Organizer 23. Pengalaman Kerja (jika ada): Work Experience (jika ada): Tempoh/ Duration Jawatan/Tanggungjawab Position/Responsibility Organisasi/ Organization Kemahiran dimiliki/ Skills gained Muka Surat 3

4 24. Pengalaman Dalam Bidang Keusahawanan (jika ada): Experience in Entrepreneurship (if any): Perniagaan sediri/perkongsian, sila nyatakan, Own business/share partner, please state, Perniagaan Keluarga/Rakan, sila nyatakan, Family Business/Partner, please state, Jualan Terus, sila nyatakan, Direct Selling, please state, Lain-lain, sila nyatakan, Others, please state, BAHAGIAN D: BUTIRAN PERNIAGAAN PEMOHON PART D: APPLICANT BUSINESS DETAILS 25. Jenis Perniagaan : Individu, sila nyatakan, Type of Business Individual, please state, 26. Deskripsi Perniagaan: Business Description : Berkumpulan, sila nyatakan, Sila sertakan kertas kerja permohonan pada dokumen berasingan Group, please state, Please attach proposal paper in separate document 27. Agen Kepada: Agent to: Muka Surat 4

5 BAHAGIAN D: PENGAKUAN PEMOHON PART D: APPLICANT DECLARATION Saya sahkan bahawa semua maklumat yang diserahkan adalah benar dan lengkap. Saya memahami bahawa Bahagian Pengurusan Perniagaan & Siswaniaga, Jabatan Hal Ehwal Pelajar UUM mempunyai hak untuk membuat sebarang keputusan sama ada berbeza atau sebaliknya jika sekiranya didapati mana-mana bahagian maklumat yang diberikan adalah tidak benar atau tidak lengkap. Saya telah membaca dan memahami bahawa saya adalah tertakluk kepada Garis Panduan dan Peraturan Lesen B (Lesen Tanpa Premis). I hereby declare that all the information submitted are correct and complete. I understand that the Business Management & Entrepreneur Division, Students Affairs Department, UUM to which I am admitted reserves the right to vary or reverse any decision made on the basis of incorrect or incomplete information of any part of this form. I have read and fully understand that I am subject to guidelines and Regulations of License B (License without Premise) Regulations. Tarikh/ : Tandatangan/ : Date Signature UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Disemak oleh : (AMRI BIN MAHMUD) Penolong Pengarah Bahagian Pengurusan Perniagaan & Siswaniaga Tarikh : Diluluskan oleh : (HAJI ABU BAKAR BIN MAT SAFAR) Tarikh : Ketua Penolong Pendaftar Bahagian Pengurusan Perniagaan & Siswaniaga Muka Surat 5

6 Muka Surat 6

7 Muka Surat 7